Navrhovateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                        V ................................. dňa..........................
Vec:
Žiadosť o zmenu v užívaní stavby v súlade s § 85 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 21 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  STAVEBNÍK
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  STAVBA
     označenie a miesto stavby (ulica, obec) : ..............................................................................................
................................................................................................................................................................
     súpisné číslo: .........................................................................................................................................
vlastnícke alebo iné právo k stavbe: ......................................................................................................
parcelné čísla	č. LV					vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

3.  DÁTUM A ČÍSLO (pôvodného) KOLAUDAČNÉHO ROZHODNUTIA:     
................................................................................................................................................................
právoplatnosť: ........................................................................................................................................

4.  SPÔSOB UŽÍVANIA STAVBY resp. ČASTI STAVBY
     pôvodný: ................................................................................................................................................
     navrhovaný: ...........................................................................................................................................
5. ZOZNAM VŠETKÝCH ZNÁMYCH ÚČASTNÍKOV KONANIA (mená a adresy): 
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
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Prílohy (podľa § 21 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie v  konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
-	súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby 
-	iné (uviesť): 
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 

PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                       meno a podpis stavebníka 
(štatutárneho zástupcu)  	
    odtlačok pečiatky