Žiadateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                        V ................................. dňa..........................

Vec:
Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením v súlade s § 68 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa   § 11 vyhlášky č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  VLASTNÍK STAVBY
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  VLASTNÍK POZEMKU, na ktorom je stavba postavená (ak je iný ako vlastník stavby)
     meno (názov): ................................................................................................ tel...................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................

3.  STAVBA
     označenie (názov) stavby: .....................................................................................................................
     druh, účel: ..............................................................................................................................................
     miesto stavby (ulica, obec,): ..................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

4. MIESTO STAVBY (parcelné čísla stavebných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa stavba realizuje, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckeho alebo iných práv, ktorých sa stavebné povolenie týka)
parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa ....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

5.  DÁTUM A ČÍSLO STAVEBNÉHO POVOLENIA: ...........................................................................
právoplatnosť: ........................................................................................................................................

     dátumy a čísla prípadných iných rozhodnutí týkajúcich sa stavby:
•	povolenie zmeny stavby pred jej dokončením: .................................................................................
•	predĺženie platnosti stavebného povolenia: ......................................................................................
•	povolenie predĺženia lehoty na dokončenie stavby: .........................................................................
•	iné: ....................................................................................................................................................

6.  ROZSAH ZMENY STAVBY   (opis zmien stavby a ich porovnanie s pôvodným povolením):
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................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................
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7.  PROJEKTANT
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

8.  SPÔSOB USKUTOČNENIA STAVBY:
* dodávateľsky:	meno (názov): .............................................................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................

* svojpomocne, pod odborným vedením:	meno (názov): .....................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................
	kvalifikácia. .................................................................................................................

9. ZOZNAM VŠETKÝCH ZNÁMYCH ÚČASTNÍKOV (STAVEBNÉHO) KONANIA (mená  a adresy): 
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     ................................................................................................................................................................
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Prílohy (podľa § 11 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie v konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
-	iné (uviesť): 
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PREHLÁSENIE:  
Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                     meno a podpis stavebníka 
(štatutárneho zástupcu)  	
    odtlačok pečiatky