Žiadateľ (osoba s vlastníckymi alebo inými právami k pozemku alebo jej splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                       						   V ................................. dňa..........................
Vec:
Žiadosť o povolenie terénnych úprav podľa § 71, § 72 zákona č. 50/1976 Zb. o Územnom plánovaní a stavebnom poriadku (ďalej len stavebný zákon) a § 12, § 13 Vyhlášky č. 453/2000 Z. z.  Ministerstva životného prostredia Slovenskej republiky,  ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona v znení neskorších predpisov (stavebné povolenie).

1.  ŽIADATEĽ (STAVEBNÍK)
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     IČO:  ......................................................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel. ..................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  TERÉNNE ÚPRAVY
     druh terénnych úprav: ............................................................................................................................
     účel terénnych úprav: ............................................................................................................................
     charakter terénnych úprav:    trvalé - dočasné  (nehodiace sa prečiarknuť)
     pri dočasných terénnych úpravách predpokladaný čas trvania terénnych úprav: .................................

3.  MIESTO TERÉNNYCH ÚPRAV: 
     ulica, obec: ............................................................................................................................................
     parcelné čísla stavebných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckych alebo iných práv:
parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

4.  ZDÔVODNENIE TERÉNNYCH ÚPRAV:

5.  ROZSAH TERÉNNYCH ÚPRAV:
     popis jednotlivých stavebných činností v rámci terénnych úprav     
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.  ČASOVÝ PRIEBEH VYKONÁVANIA TERÉNNYCH ÚPRAV:
     začatie: ...................................................................................................................................................
     ukončenie: .............................................................................................................................................
     predpokladaný stavebný náklad: ...........................................................................................................

7.  PROJEKTANT TERÉNNYCH ÚPRAV:
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

8.  SPÔSOB USKUTOČŇOVANIA TERÉNNYCH ÚPRAV:
     a) svojpomocne -  uviesť osobu oprávnenú na odborné vedenie uskutočňovania terénnych úprav,
         prehlásenie oprávnenej osoby, že bude viesť uskutočňovanie terénnych úprav: 
         meno: .................................................................................................................................................
         adresa: ................................................................................................................................................    
         korešpondenčná adr.:  ........................................................................................................................
     b) dodávateľsky -  uviesť názov a sídlo spoločnosti, ktorá uskutoční terénne úpravy, preukázať
         odbornú spôsobilosť spoločnosti, ktorá uskutoční terénne úpravy 
         názov firmy: ......................................................................................................................................
         sídlo: ..................................................................................................................................................    
         korešpondenčná adr.:  ........................................................................................................................
         meno poverenej osoby: .................................................................................tel.................................
	    e-mail: ................................................................................................................................................

9.  ÚČASTNÍCI KONANIA: 
     Mená a adresy účastníkov konania, ktorí sú stavebníkovi známi (vlastníci susedných parciel a nehnuteľností) – pri väčšom počte účastníkov priložiť samostatný zoznam
meno a priezvisko (názov):                parcelné čísla:	      adresa (sídlo): 
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................

Prílohy (podľa § 12 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie (ak je žiadosť podaná  prostredníctvom zástupcu)
-	iné doklady (uviesť): 
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                              meno a podpis  	
    odtlačok pečiatky