Žiadateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                        V ................................. dňa..........................

Vec:
Žiadosť o povolenie na odstránenie stavby v súlade s § 88 ods. 3 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 24 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  VLASTNÍK STAVBY
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

3.  VLASTNÍK POZEMKU, na ktorom je stavba postavená
     meno (názov): ................................................................................................ tel...................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................

4.  STAVBA (druh, účel a označenie stavby podľa katastra nehnuteľností)
................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
miesto stavby (ulica, obec, parcelné čísla): ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

5.  DÔVODY ODSTRÁNENIA STAVBY:
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
6.  predpokladaný termín začatia a skončenia búracích prác: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.  SPÔSOB USKUTOČNENIA BÚRACÍCH PRÁC:
* dodávateľsky:	meno (názov): .............................................................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................

* svojpomocne, pod odborným vedením:	meno (názov): .....................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................

8.  Údaj, či sa stavba odstráni použitím trhavín
	(v prípade použitia trhavín je potrebné doložiť vyjadrenie Banského úradu v Bratislave)
     .............................................................................................................................................
    
9.  Spôsob nakladania vybúraným materiálom a údaj kam sa prebytočný materiál uloží
................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

10.  Zoznam všetkých známych účastníkov konania: 
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

11.  Spôsob využitia uvoľneného pozemku
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

Prílohy (podľa § 24 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie v konaní o odstránení stavby (ak návrh podáva vlastník stavby
-	iné (uviesť): 
  .........................................................................................................................................................
     .........................................................................................................................................................
     .........................................................................................................................................................
     .........................................................................................................................................................

PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

....................................................................
meno a podpis navrhovateľa
     (štatutárneho zástupcu)
          (odtlačok pečiatky)