Žiadateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                        V ................................. dňa..........................

Vec:
Žiadosť o vydanie stavebného povolenia v súlade s § 58 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 8 vyhlášky č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  STAVEBNÍK
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  STAVBA
     označenie (názov) stavby: .....................................................................................................................
     druh, účel: ..............................................................................................................................................
     miesto stavby (ulica, obec,): ..................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

3.  DÁTUM A ČÍSLO ÚZEMNÉHO ROZHODNUTIA: .........................................................................
právoplatnosť: ........................................................................................................................................
     dátumy a čísla prípadných iných rozhodnutí týkajúcich sa stavby:
•	povolenie zmeny územného rozhodnutia: ........................................................................................
•	predĺženie platnosti územného rozhodnutia: ....................................................................................
•	iné: ....................................................................................................................................................

4.  TERMÍNY STAVBY
     predpokladaný termín dokončenia stavby: ............................................................................................
     pri dočasnej stavbe doba trvania: ..........................................................................................................

5.  predpokladaný rozpočtový náklad stavby: ............................................................................................

6. MIESTO STAVBY (parcelné čísla stavebných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckych alebo iných práv, ktorých sa stavebné povolenie týka)
parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

7. SUSEDNÉ POZEMKY (parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra nehnuteľností,  číslo listu vlastníctva /LV/ s uvedením vlastníka)
parcelné čísla	č. LV					vlastník meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

8. OSTATNÉ POZEMKY, AKO ZARIADENIE STAVENISKA (parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra nehnuteľností,  číslo listu vlastníctva /LV/ s uvedením vlastníka)
parcelné čísla	č. LV					vlastník meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

9.  PROJEKTANT
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................
10.  SPÔSOB USKUTOČNENIA STAVBY:
* dodávateľsky:	meno (názov): .............................................................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................

* svojpomocne, pod odborným vedením:	meno (názov): .....................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................
	kvalifikácia. .................................................................................................................

11.  ÚDAJE O STAVBE ( základné údaje  o stavbe, jej členení, technologickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej vplyve na životné prostredie a zdravie ľudí a o súvisiacich opatreniach )
     ................................................................................................................................................................
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12. ZOZNAM VŠETKÝCH ZNÁMYCH ÚČASTNÍKOV KONANIA (mená a adresy): 
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
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PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                      meno a podpis stavebníka 
(štatutárneho zástupcu)  	
    odtlačok pečiatky 

Prílohy (podľa § 8 a § 9 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie v konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
-	iné (uviesť):     
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