Žiadateľ (osoba s vlastníckymi alebo inými právami k stavbe alebo jej splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                       						   V ................................. dňa..........................
Vec:
Žiadosť o potvrdenie (overenie) dokumentácie skutočného realizovania stavby alebo zjednodušenej dokumentácie skutočného realizovania stavby (pasportu stavby) v súlade s § 104 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 29 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  VLASTNÍK STAVBY
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     IČO:  ......................................................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel. ..................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  STAVBA
     označenie (názov) stavby: .....................................................................................................................
     druh stavby:   inžinierska - pozemná bytová - pozemná nebytová  (nehodiace sa prečiarknuť)
     charakter stavby:   trvalá - dočasná  (nehodiace sa prečiarknuť)
     účel stavby, na ktorý sa stavba dlhodobo užíva: ...................................................................................
     údaje o rozhodnutiach o stavbe; ak sa rozhodnutia nezachovali, aspoň približný rok dokončenia
     stavby: ...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
     
3. MIESTO STAVBY 
     ulica, obec: ............................................................................................................................................
     parcelné čísla stavebných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckych alebo iných práv:
parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

3.  PROJEKTANT
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

4.  ODÔVODNENIE ŽIADOSTI: 
     (dôvody, pre ktoré sa nezachovali doklady od stavby (t. j. stavebné povolenie, kolaudačné 
     rozhodnutie, overená projektová dokumentácia stavby, projekt skutočného vyhotovenia stavby
     § 103 stavebného zákona)
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Prílohy (podľa § 29 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie (ak je žiadosť podaná  prostredníctvom zástupcu)
-	iné doklady (uviesť): 
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PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

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		                              meno a podpis  	
    odtlačok pečiatky