Adresát 
   Miestny úrad mestskej časti Bratislava - Lamač 
						   Malokarpatské nám. č. 9
						   84103 Bratislava 47

Vec:  Ohlásenie stavebných úprav / udržiavacích prác
podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov (stavebný zákon) a § 6 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z.z.

 Meno a adresa navrhovateľa:
  Meno a priezvisko (názov): ..........................................................................................................................
  Adresa (sídlo): ..............................................................................................................................................
  Dátum narodenia (IČO): ...............................................................................................................................
  Telefón:........................................................ E-mail:.....................................................................................
Názov (označenie) stavby: ............................................................................................................................
   Obec............................................. ulica a číslo ............................................................................................
   Parcelné číslo...................................................... katastrálne územie ..........................................................
Dátum a číslo vydaného stavebného povolenia:  ........................................................................................
Vydaného (uviesť správny orgán): ................................................................................................................
K pozemkom, na ktorých je stavba uskutočňovaná, resp. k jestvujúcej stavbe má stavebník:
a)	vlastnícke právo
b)	iné právo ( uviesť aké) .......................................................................................................................
Spôsob realizácie stavebných úprav: 
a)	Svojpomocne:
•	 stavebný dozor (meno a priezvisko): ......................................................................................
•	bydlisko: ...................................................................................................................................
b)	Dodávateľsky: 
•	zhotoviteľ (názov ): .................................................................................................................
•	sídlo: .........................................................................................................................................
Mená a adresy účastníkov stavebného konania: .........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Náklady stavby: ............................................................................................................................................
Predpokladaný dátum trvania stavebných úprav: ....................................................................................

Druh, rozsah a účel uskutočnenia stavebných úprav: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V....................................... dňa: .............................                            .............................................................
                                                                                                             podpis navrhovateľa
(u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno, priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho zástupcu/oprávnenej osoby)

Prílohy k ohláseniu:
a)	doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe; možno ho nahradiť čestným vyhlásením, 

b)	písomná dohoda s vlastníkom stavby, ak úpravu alebo udržiavacie práce bude uskutočňovať nájomca, 

c)	stanovisko orgánu štátnej pamiatkovej starostlivosti, ak ide o stavebnú úpravu alebo udržiavacie práce na stavbe, ktorá je kultúrnou pamiatkou, alebo ide o stavbu, ktorá sa nachádza v pamiatkovo chránenom území.