Navrhovateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                        V ................................. dňa..........................

Vec:
Návrh na vydanie územného rozhodnutia v súlade s § 35 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 3 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  STAVEBNÍK
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  NÁZOV STAVBY
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3.  DRUH A STRUČNÝ POPIS NAVRHOVANEJ STAVBY
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4.  MIESTO STAVBY (obec, ulica, parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa stavba umiestňuje, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckeho alebo iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka)

     ulica, obec: ............................................................................................................................................

parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa 
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5.  UMIESTNENIE PRÍPOJOK NA INŽINIERSKE SIETE ( parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa umiestňujú navrhované inžinierske siete, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckeho alebo iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka)

parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
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6.  SUSEDNÉ NEHNUTEĽNOSTI (parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra nehnuteľností,  číslo listu vlastníctva /LV/ s uvedením vlastníka)
parcelné čísla	č. LV					vlastník meno, adresa 
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....................... 	..............................................		......................................................................
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7.  ZOZNAM VŠETKÝCH ZNÁMYCH ÚČASTNÍKOV KONANIA (mená a adresy): 
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8.  PROJEKTANT
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

Prílohy (podľa § 3 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie v územnom konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
-	záväzné stanovisko k investičnému zámeru hlavného mesta SR Bratislavy
-	iné (uviesť): 
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PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

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meno a podpis navrhovateľa
     (štatutárneho zástupcu)
          (odtlačok pečiatky)