Navrhovateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Lamač
Stavebný úrad 
Malokarpatské nám. 9
841 03 Bratislava

                        V ................................. dňa..........................

Vec:
Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia v súlade s § 79 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 17 vyhlášky č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  STAVEBNÍK
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  VLASTNÍK STAVBY ( uvedie sa len ak vlastník stavby nie je stavebníkom)
     meno (názov): ................................................................................................ tel...................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................

3.  VLASTNÍK POZEMKU, na ktorom je stavba postavená
     meno (názov): ................................................................................................ tel...................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................

4.  STAVBA
a) označenie  stavby – názov stavby a druh stavby (pri pozemných stavbách - budovách, uviesť druh stavby v terminológii podľa § 43b a § 43c stavebného zákona; pri inžinierskych stavbách uviesť druh stavby podľa § 43a stavebného zákona:..............................................................................
     ................................................................................................................................................................
     b) miesto stavby (ulica, parcelné čísla zastavaného pozemku): ............................................................
     ................................................................................................................................................................
c) pri nových budovách - geodetom zameraný adresný bod (každého vstupu do budovy) budovy s uvedením jeho priestorových súradníc geodetického referenčného systému ETRS89; pri budovách postavených na nepomenovanej ulici aj vyhotovenie zamerania geografickej osi ulice, v zmysle zákona č. 125/2015 Z. z. o registri adries a vykonávacej vyhlášky č. 142/2015 Z. z. (uviesť v prílohe) 
d) pri bytových budovách (rodinných domoch, bytových domoch) a pri nebytových budovách s bytmi v návrhu na kolaudáciu a dokumentácii skutočného vyhotovenia uviesť údaje o počte bytov, číslach bytov a ich rozmiestnení na jednotlivých podlažiach budovy; pri viacerých hlavných vstupoch (vchodoch) do budovy uviesť údaje o tom, ktoré byty s určením ich čísla a podlažia prislúchajú k jednotlivým hlavným vstupom, v zmysle novely č. 31/2003 Z. z. (uviesť v prílohe)
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

5.   ČÍSLO a DÁTUM vydania STAVEBNÉHO POVOLENIA: 
................................................................................................................................................................

      čísla a dátumy vydania iných súvisiacich rozhodnutí týkajúcich sa stavby:
•	povolenie zmeny stavby pred jej dokončením: .................................................................................
•	predĺženie platnosti stavebného povolenia: ......................................................................................
•	povolenie predĺženia lehoty na dokončenie stavby: .........................................................................
•	rozhodnutia iných dotknutých  orgánov: ..........................................................................................
     ...........................................................................................................................................................

6.  predpokladaný termín dokončenia stavby : ...........................................................................................

7.  termín úplného vypratania staveniska a dokončenia úprav okolia stavby : ..........................................

8.  Opis a odôvodnenie vykonaných odchýlok od podmienok územného rozhodnutia, stavebného 
     povolenia a dokumentácie overenej stavebným úradom v stavebnom konaní: ...................................
     ...............................................................................................................................................................
     ...............................................................................................................................................................
     ...............................................................................................................................................................
     ...............................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

9.  INÉ ÚDAJE:
•	rozpočtový náklad stavby:
...............................................................................................................................................................
•	meno a adresa projektanta: 
...............................................................................................................................................................
tel. č: ................................................... e-mail:......................................................................................
•	meno a adresa odborného stavebného dozoru stavby:
...............................................................................................................................................................
tel. č: ................................................... e-mail:......................................................................................
•	meno (názov) a adresa zhotoviteľa stavby: 
...............................................................................................................................................................
tel. č: ................................................... e-mail:......................................................................................

Prílohy (podľa § 17 vyhlášky 453/2000 Z.z.): 

-	splnomocnenie na zastupovanie v kolaudačnom konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)

-	geometrický plán podľa predpisov o katastri nehnuteľností overený správou katastra

-	zameranie adresného bodu (bodov) budovy 

-	iné (uviesť): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PREHLÁSENIE: 

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

....................................................................
  meno a podpis navrhovateľa
     (štatutárneho zástupcu)
          (odtlačok pečiatky)